사회보험의 한 분야로서 상병(傷病)을 보험사고(保險事故)로 하는제도의 총칭.
의료보험은 1883년 프러시아에서 사회보험으로 처음 실시되었다. 이후에 오스트리아와 영국에서 실시하였고, 이어 소련·일본 등에 파급되었다.

1930년의 세계공황 후에는 미국·캐나다를 비롯하여 라틴아메리카로 확산되었다. 한국에서의 의료보험의 실시는 63년 12월 6일 의료보험법의 제정으로 거슬러 올라가지만 구체적으로 실시되는 것은 68년 장기려(張起呂)가 청십자운동(靑十字運動)을 전개하면서이며, 국가계획의 일환으로 시행되는 것은 77년 제4차 경제개발 5개년계획의 일환으로 생활보호 대상자에 대하여 의료보호사업을 실시하고 500명 이상의 사업장 근로자를 대상으로 실시되면서부터이다.

79년에는 공무원 및 사립학교 교직원과 300명 이상의 사업장 근로자까지 적용대상에 포함하였으며, 점차적으로 그 범위를 확대하여 88년에는 5명 이상의 사업장에까지 확대되었다. 또한 이 해에 농어촌지역 의료보험이 실시되었고, 89년에는 도시지역 의료보험이 실시됨으로써 전국민 의료보험을 달성하게 되었다. 그 밖에 87년에 한방의료보험이, 89년에는 약국의료보험이 실시되었다.

일반적인 보험제도는 미리 정한 계약내용에 따라서 보험사고의 발생이 확인되면 보험자가 보험계약자에게 보험급여, 즉 보험금을 지급하게 된다. 그러나 의료보험에서는 상병이라는 보험사고가 발생하면 우선 당사자인 피보험자 또는 그의 가족이 진찰을 받게 되지만, 진료에 대한 필요성 여부가 객관적으로 확정되는 것이 아니라 대개는 피보험자의 주관적인 결정에 의하여 정해지므로 보험급여의 평등성이 결여될 수 있다.
즉, 심리적인 요인과 평상시의 건강상태, 상병의 인식정도, 시간적·경제적 여유, 지리적 조건 등 주체적 요인에 의해서 수진여부(受診與否)가 결정되므로 보험사고인 상병 발생의 확인에 객관성이 결여되기 쉽다는 문제가 있다.

또한 수진할 때의 의료내용, 즉 급여내용이 의사의 주관적 판단에 의하여 결정되는 경향이 있고, 내용은 환자에 따라 다르기 때문에 의료의 개별성이 크게 강조되고 있어 획일적인 보험급여가 인정될 수 없다. 이 같은 현상은 의료보험의 재정문제와 크게 관련되고 있다.

대개의 경우 보험제도는 수지상등(收支相等)의 원칙이 지배하고 있고, 또한 과거의 경험에 의하여 사고를 어느 정도 예측할 수 있지만, 의료보험의 경우는 위에서 설명한 의료의 개별성(個別性)과 주관적 판단 때문에 매우 곤란하다. 의료보험은 이 같은 특성을 감안하여 급여수준을 제한함으로써 보험재정의 악화를 방지하는 문제와, 다른 한편으로는 급여의 다양화·충실화가 요청되고 있으므로 이 양자는 언제나 이율배반적인 현상으로 나타나고 있다.

의료보험에서 보험진료가 제한진료(규격진료)가 되어 충분한 의료가 제공될 수 없음은 불가피한 것이다. 즉, 의료보험은 의료보장을 위한 한 수단으로서 그 급여수준이 적정의료(適正醫療)가 됨을 목표로 하지만 보험재정의 유지와 안정을 위해 일정한 제약(본인의 일부부담)이 어쩔 수 없이 가해진다. 만약 보험진료에 의해서 필요한 의료수요를 모두 충족시킨다면 그에 상응할 보험재정이 확립되어야 하고, 이러한 보험재정은 보험료의 인상 또는 국고부담의 증대가 있어야 하므로 현실적으로 두 방법 모두가 각각 한계가 있다.

의료보험의 다른 또 하나의 특성은 사보험(私保險)의 경우에는 실손해보상(實損害補償)이 원칙이지만 소손해면책(小損害免責)이 인정되고 있는데, 의료보험에서도 환자의 자기부담분은 그것과 비교될 수 있다. 한편 의료보험의 본래 목적에서 볼 때 충분한 보험급여가 제공된다면 사회보험으로서의 의의를 잃게 된다.

세계인권선언 제25조에 규정되어 있는 것처럼 인간에게는 의·식·주 다음으로 중요한 것이 건강유지를 위한 의료이다. 현대의 발달된 의료제도에도 불구하고 의료혜택을 적절하게 받지 못하는 사람은 그 이유가 의료시설과 의료요원의 부족 때문이 아니고, 낮은 소득수준으로 인하여 의료에 필요한 경비를 부담할 경제적 능력이 부족하기 때문이다.

과거에 복지(福祉)에 대한 개념이 발달되기 전에는 의료비용을 생산적 투자가 아닌 소비에 불과한 것으로 보았으며, 의료는 개인의 문제이지 사회적·국가적 책임이 아니라는 잘못된 인식 때문에 의료에 대한 사회정책적 고려가 지연되어 왔다. 그러나 오늘날에는 의료비가 인적 자원(human resource)에 대한 생산적 투자인 동시에 경제발전에 필요한 인력의 확보와 능률유지에 불가결한 요소로 인정된다.

따라서, 가장 효과적·경제적으로 모든 사람들에게 필요한 의료를 제공하기 위한 방법으로 각국에서 경제적·사회적 형편에 맞춰 다양하게 전개하는 제도가 의료보험이다. 이 의료보험제도가 발생·추진되는 동기와 필요성은, ① 의료혜택의 중요성에 대한 인식, ② 의료비용의 급등현상(急騰現象)에 대처하기 위한 집단적 해결노력, ③ 의료비용이 필요한 시기와 의료비용 총액의 예측불가능성에 대한 대비 등으로 요약될 수 있다.

국민의료의 모든 문제를 의료보험제도만으로 해결할 수는 없다. 의료보험 그 자체가 본질적인 한계를 비롯하여 급여율(給與率)·보험료·국고보조·보험규모 등의 여러 한계성을 지니고 있기 때문이다.

한계요인에 관하여 살펴보면 다음과 같다. 첫째, 의료보험의 본질적 한계이다. 의료보험은 일정한도까지의 의료비를 보장하는 것이기 때문에 피보험자가 그 수준 이상의 보장을 원한다면 이는 보험으로 해결할 수 없다. 특히, 법률상으로 가입이 강제된 의료보험에서 필요충분한 의료보장을 기대할 수 없음은 사회보장이나 법정의료보험(法定醫療保險)의 기본원칙이라고 할 수 있다. 그러므로 보완책으로서 사적 의료보험제도 및 기타의 의료보장이 필요하게 된다.

둘째, 급여율에 대한 한계이다. 보험료만으로 충분한 비용이 조달된다면 급여에 대한 제한은 필요 없지만 보험방식으로 조달되는 자금에는 한계가 있으므로 급여율을 제한하게 되고 본인에게 비용일부를 부담지우게 된다.

셋째, 보험료에 대한 한계이다. 의료보험도 사회보험인 이상 갹출(醵出)과 급여간의 균형, 즉 수지상등의 원칙이 어느 정도 요청된다. 그러나 저보험료에 제약되어 고소득층으로부터 다액의 보험료를 징수할 수 없게 되므로 여기서 보험료의 한계가 나타난다. 이 경우 보험재정이 악화되어 의료보험제도 자체가 한계에 직면하게 된다.

넷째, 국고보조에 한계가 있다. 사회보험에 대한 국고보조는 복지사상을 언급하지 않더라도 필요한 것이며, 특히 의료보험의 경우 연금보험이나 실업보험에서 보다 한층 더 큰 명분을 찾을 수 있다. 그러나 국가재정에도 한계가 있기 때문에 의료보험에 대한 국고보조는 보험형태에 관계없이 획일적으로 요구할 수 없다. 사회보장 정신에 입각한다면 저소득층이나 노령자의 의료보장을 위해 정부가 극히 한정된 계층을 대상으로 직접 의료보험을 운영하는 것이 바람직하나 이 경우 다액의 국고보조가 요청된다.

현행 한국의 의료보험에서는 보험급여를 법정급여(法定給與)와 부가급여(附加給與:fringe benefit)로 구분하고 있다. 법정급여는 법에 따라 당연히 지급해야 할 급여로서 요양급여와 분만급여(현물지급)가 있다. 부가급여는 의료보험조합의 정관에서 정하는 바에 따라 임의로 지급하는 급여로서 본인부담보상금·장제비(葬祭費)·분만비(현급지급)가 있다. 따라서, 조합재정에 여유가 없을 때에는 법정급여만 인정하고, 부가급여는 허용하지 않을 수 있다.

요양급여(療養給與)는 요양비를 지급하는 것으로서 여기에는, 진찰(컴퓨터단층촬영술은 1996년부터, 자기공명 영상촬영은 97년부터 시행 의료보험 적용 예정), 약제(藥劑) 또는 치료재료의 지급, 처치 수술, 기타의 치료, 치료시설에의 수용(입원), 간호, 이송 등이 포함된다. 장제비는 피보험자 또는 피부양자가 사망한 경우에 지급되며, 지급액은 조합정관으로 정한 일정액으로 하고 있다.

한국의 각종 사회보험의 보험급여 가운데 분만급여와 장제비의 지급액을 일정액으로 대부분 규정하고 있어 실제 지출액에 미흡할 뿐 아니라 이 급여가 소기의 기능을 발휘하지 못하고 있다. 따라서, 분만비와 장제비는 선진외국의 경우처럼 임금의 일정비율로 하되 반드시 최저액을 정해 두고 물가수준에 따라 융통성 있는 조정이 필요하다.

이상과 같은 급여내용은 일반 의료보험의 경우이다. ‘공무원 및 사립학교 교직원 의료보험법’에서는 요양급여·분만급여·장제비 및 건강진단으로 되어 있다. 사회보험으로서의 의료보험의 급여수준은 최저수준이 아닌 적정수준이 되어야 한다.

요양급여에서 제외되는 범위는 질병, 부상의 치료목적이 아니거나, 업무 또는 일상생활에 지장이 없는 질환, 기타 보험급여의 원리에 부합하지 않는 것으로 다음과 같다.
① 단순한 피로 및 권태,
② 주근깨·점·사마귀·다모(多毛), 무모(無毛)·백모증(白毛症)·여드름·딸기코 등으로 업무 또는 일상생활에 지장이 없는 피부질환,
③ 음위(陰:impotence), 불감증과 생식기 선천기형 등으로 업무 또는 일상생활에 지장이 없는 비뇨기 및 부인과 질환,
④ 이중검수술(二重瞼手術:쌍꺼풀 수술), 융비술(隆鼻術:코 성형수술) 등 미용을 목적으로 하는 성형수술과 그로 인한 후유증,
⑤ 마약중독증, 향정신성의약품 중독증,
⑥ 질병을 동반하지 아니한 포경수술,
⑦ 예방접종, 다만 파상풍 혈청주사 등 치료목적으로 사용하는 예방주사는 제외,
⑧ 건강진단,
⑨ 친자(親子) 확인을 위한 진단,
⑩ 미용을 목적으로 실시하는 부정교합치(不正咬合齒)의 교정, 치과의 보철(보철재료 및 가공료 포함), 예방을 목적으로 실시하는 치석제거(scaling),
⑪ 보조기, 보청기, 의수·족, 의안, 콘택트렌즈의 재료비,
⑫ 입원 중의 식대, 상급병실료 차액,
⑬ 기타 보건복지부 장관이 정하는 사항 등을 들 수 있다.
여기에서 별도로 정한 사항 이외에는 요양기관 임의로 비급여대상으로 적용하는 것을 금하고 있다.